选择性输卵管造影及再通术

    一、输卵管近端梗阻的病因

    输卵管疾病而导致的约占的25% -50%，其中15%-20%经子宫输卵管造影（HSG）诊断为输卵管近端梗阻。手术切除标本病理检查显示近端梗阻的病变包括输卵管腔纤维性闭塞、输卵管慢性炎性改变、结节性输卵管峡炎、输卵管子宫内膜异位症，还有一部分标本输卵管正常。其中慢性输卵管炎占1/2以上之组织学检查发现，输卵管腔内存在着程度不等的炎症改变。有的是分泌物浓缩形成的粘液栓子，有的为纤维样变性，但输卵管腔的梗阻并不多见。Sulak对18例因输卵管近端梗阻，进行输卵管整形术的病人的标本进行检查，发现其中3例输卵管正常，8例输卵管通畅，管腔内有一些形状不变的粘液栓，轻度的膜性粘连。只有7例患者管腔阻塞。因而，粘液栓的堵塞和较轻的膜状粘连是输卵管近端梗阻的主要原因。采用手术治疗，会加重输卵管的损伤，破坏其原有的生理状况，影响进一步治疗。事实上，一部分输卵管正常的病人接受了不必要的手术治疗。而且手术费用高，住院时间长，所带的并发症也相应增加，手术效果也不尽人意。大规模的研究结果显示术后的妊娠率约为30%。

    二、输卵管造影和再通术

    随着病因学的深入研究，许多学者尝试用非外科手术方法治疗输卵管近端梗阻。其设想是普通的子宫输卵管造影术后部分病人可以妊娠，原因就是以一定压力注射造影剂可以使输卵管近端的轻度粘连分离而恢复通畅，但普通造影时由于流体力学的改变，压力经过宫腔传递至输卵管近端已大大减轻，因而分离粘连的作用有限。如果将导管直接插至输卵管再注射造影剂，则可以有效的冲洗输卵管。近端的膜状粘连可采用导丝或球囊进行分离。1987年Thurmond等从这个原理出发，发展了一种经宫颈输卵管近端插管的方法，并称之为选择性输卵管造影及再通术。

    （一）适应证

    经子宫输卵管造影或检查证实为输卵管近端梗阻的不孕症患者，可作为治疗对象。输卵管整形术前，结扎术后准备行再通术的患者，可先行选择性输卵管造影，必要时可进一步作再通术。

    （二）方法学

    手术在月经干净后月经周期前半期内进行。术前2天及术后3天用抗生素。一般情况下不用镇静剂，必要时可静脉注射芬太尼止痛。手术方法归纳起来有三类。

    1.选择性输卵管造影及导丝再通术

    （1）输卵管再通器械：有杯状子宫导管及输卵管再通系列导管，后者包括3根同铀导管及2根导丝。导管直径分别为9F（F为导管粗细的度量单位）、5.5F和 3F。其中9F导管长32cm；5.5F导管长50cm，顶端弯曲成45度；3F导管长65cm。所有导管均可在X线荧屏上显影。两根导丝长度均为 90cm，其中一根直径为0.089cm，顶端呈"J"形，用于引导导管进入子宫角部；另一根导丝直径0.038cm，其顶端由珀制成，较柔软，供输卵管内分离粘连用。

    （2）操作步骤：手术操作在X线荧光屏引导下进行。

    1）患者取膀胱截石位，5%活力碘棉球清毒外阴部皮肤，铺消毒巾，术者穿手术衣，全部操作按无菌原则进行。

    2）双合诊了解子宫大小和方向，上窥阴器，暴露宫颈，用5%活力碘消毒宫颈、阴道，用于棉球擦干。

    3）常规子宫输卵管造影：经通液管注射造影剂4-6ml，充分显示子宫角部为止。

    4）选择性输卵管造影：如普通输卵管造影显示近端梗阻，则将导管插至输卵管口，经导管注射造影剂至输卵管内，称之为选择性输卵管造影，通过选择性造影可以了解输卵管梗阻的程度。具体方法如下：①将杯状导管前端的锥形塞插入宫颈管内，再将导管上的塑料杯向前移动，罩住宫颈，经杯旁的塑料管抽气10-15ml，使杯内形成负压，牢牢吸附宫颈，起牵拉子宫的作用。②顺杯状子宫导管开口插入9F导管至宫体下段，在0.038英寸（0.089cm）"J"形导丝下，沿 9F导管同轴插入5.5F导管至子宫角部，将导管轻轻插入输卵管开口处，退出"J"形导丝，经5.5F导管加压注射造影剂3-5ml至输卵管内，进行选择性造影，部分输卵管经加压注射造影剂即可显影，即时拍片记录。若注射时感阻力较大，而输卵管仍不能显影时，提示输卵管梗阻较重，停止注射造影剂。

    5）输卵管再通术：经选择性输卵管造影，输卵管仍显示为近端梗阻者，表明梗阻较坚固，用一定硬度的金属导丝插入输卵管内分离粘连，此法称之为输卵管再通术。操作方法是沿5.5F导管同轴引入0.015英寸（0.038cm）导丝至输卵管内，当导丝前进遇到阻力时，轻轻来回运动导丝以分离输卵管内粘连，感阻力消失后，顺导丝插入3F导管至输卵管内以扩张己疏通的输卵管。退出导丝，经3F导管注射造影剂2-4ml再次行选择性造影，证实再通术效果，拍片记录。对侧输卵管若有近端梗阻，同法处理。

    6）退出导丝、导管、杯状导管，再行普通造影，证实输卵管通畅情况，拍片记录。

    2.气囊导管再通术　 Confi987年应用球囊导管施行再通术，方法是先行普通子宫输卵管造影，明确为输卵管近端梗阻后，插入0.6mm导丝至梗阻部位，顺导丝同轴套入直径2.3mm球囊导管，充盈气囊，直至输卵管恢复通畅。也有采用10F的Foley导管插至输卵管开口处，充盈气囊，固定导管后，再经导管插入 0.018英寸（0.045cm）的导丝分离粘连，疏通输卵管。

    上述两种方法各有特点，同轴导管装置中，通过吸附在宫颈口的杯状导管牵拉子宫，暴露角部，方便插管。该导管前端的杯形塞子可以密封宫，使造影剂充盈在宫腔内，便于选择性插管，用于引导与5F 导管的"J"形导丝，顶端柔软，不会对子宫内膜造成损伤。球囊导管柔软光滑，易于插入子宫角部。可以通过反复充盈气囊，对子宫输卵管连接部起到较好的扩张作用。由于间质部峡部肌层较厚，管腔狭窄，此处的肌肉收缩易导至粘液浓缩，再次形成栓子堵塞输卵管。应用球囊导管可以有效地扩张峡部，防止粘液栓再次形成。研究结果也证实了这一设想，术后6个月随访，施行球囊扩张再通术的输卵管再次梗阻率低于导丝再通术。

    3.超声引导下的再通术  这种技术的原理与以上两种相同，操作程序大致相仿，不同的是采用超声荧屏引导操作。造影剂有生理盐水或某种专有配方的液体。通过观察液体流向和陶氏腔的积液而判断输卵管的通畅度。该方法可以免除放射线对病人及手术者的影响，但与X线荧屏相比，分辨率不够高，图像欠清晰。

    此外，还有子宫- 腹腔镜引导下的再通术，该方法适用于经子宫输卵管造影检查证实为输卵管近端梗阻，并疑合并有输卵管疾病或盆腔粘连的患者。手术方式为全麻下加腹腔镜，或剖腹手术加宫腔镜下行再通术。经宫腔镜手术操作孔将导管插入输卵管开口处，加大压力注射美蓝液，如腹腔内有蓝色液体出现即证实输卵管通畅，如有必要，加用导丝分离粘连。导丝前进阻力消除后，经导管注射美蓝液，从腹腔内观察是否有蓝色液体流出。该手术可以同时了解盆腔内生殖器官的病变，适用于术前疑有盆腔粘连或盆腔其他病变的患者。此外，如果再通术失败，可即时开腹行整形术。唯费用较高，加上设备问题，不易普及。

    三、诊断和治疗效果

    （一）诊断效果

    普通子宫输卵管造影诊断的输卵管近端梗阻的病人，再接受腹腔镜检查，发现HSG 的假阳性率为30％-40％，其原因为输卵管角部肌肉痉挛，尽管使用了解痉剂、全身麻醉，或反复多次检查仍不能避免假阳性的发生。采用选择性输卵管造影，直接将导管插入输卵管开口处，再注射造影剂，可以有效地克服近端肌肉痉挛的阻力，消除了假阳性的可能。造影剂充分均匀地充盈输卵管管腔，能清晰精细地显示输卵管腔内病变。近端梗阻清除后，输卵管远端病变可以显示出来，为进一步治疗提供指导，若病变严重，估计成功率较低，可直接行IVF-ET治疗，以免不必要的财力或时间上的浪费。Thurmond对44例近端梗阻的输卵管进行了选择性造影，结果输卵管正常的14例，输卵管再通部位扩张的有4例，输卵管积水4例，结节性输卵管峡炎3例，管腔内严重粘连1例。输卵管吻合术后狭窄3例，输卵管结扎术后改变3例。

    近年来国外学者应用选择性造影技术，测定输卵管内流体压力，以协助输卵管疾病的诊断。方法是将导管插至输卵管开口处，导管的末端有一个三通管，一侧供注射造影剂用，另一侧为压力感受器，后者与电脑相连。当以15ml/min 速度注射造影剂时，压力感受器将信号传给电脑，电脑详细记录了注射时压力变化，并以曲线描记供分析。对普通子宫输卵管造影显示为证常的病人进行了压力测定，根据测定结果分为两组，即压力正常组和压力增高组，在其他因素均一致的条件下，两组病人接受了宫腔内人工授精的治疗。压力正常组妊娠率为43% （10/23），压力增高组为13%（3/24）。结果表明：压力的改变代表了解剖结构的改变，正常的压力表明解剖结构正常。压力测定可以使输卵管疾病的诊断更加精细。

    该技术在80-90年代得到较大的改善和广泛的应用。其经济、简便及良好的治疗效果，令人鼓舞的妊娠率，使之被各地学者所接受。美国生育协会建议，不孕症患者在决定做IVF-ET治疗前应先考虑接受选择性输卵管造影及再通术。

    （二）治疗效果

    如前所述，输卵管近端梗阻的病变包括输卵管内粘液栓、轻度膜状粘连、结节性输卵管峡炎及子宫内膜异位症。选择性输卵管造影，直接将导管插至输卵管口，加压注射造影剂，较大的压力直接作用于输卵管近端的粘液栓和轻度膜状粘连，使粘液栓崩解，膜状粘连分开而恢复输卵管通畅，造影剂对管腔起到冲洗的作用。此外，还可以通过导管注射抗生素液体对输卵管内炎症起到治疗作用。当选择性造影仍不能恢复输卵管通畅时，说明梗阻是较重的粘连所致，遇此情况，可用金属导丝插至输卵管内来回轻柔运动，由于导丝具有一定的硬度和弹性，使得粘连分离，输卵管恢复通畅。或用球囊反复扩张，分解粘连，使输卵管恢复通畅。各地学者进行的广泛的应用，其结果显示再通成功率为80%-90%，术后6-12月妊娠率为23%-39%，输卵管妊娠发生率约为6%：

    成功率与病人的选择、术者的经验及导管的类型有关，主要影响因素有病变的性质及部位。输卵管为一精细的管状器官，各段管腔的结构及粗细差异很大。间质部及峡部近侧端短而直，其肌层丰富，肌壁较厚。因此，当梗阻位于近侧端时，经宫颈插入的导管导丝通过的路径短，容易到达梗阻部位，操作简便有效。而位于远侧端的输卵管迂曲、柔软，活动度大，肌壁较薄，导丝难以通过迂曲的管腔到达梗阻部位，加之菲薄的肌层，使得穿孔的危险性增加，再通成功率也随之降低。

    输卵管病变的性质对成功率亦有很大影响，炎性分泌物浓缩形成的粘液栓通过加压注射造影剂即可崩解。轻度的粘连，可通过导丝的运动而分离。如果输卵管内病变严重，特别是外科手术所致的瘢痕粘连，再通操作则难以成功，且容易导致输卵管穿孔。Thurmond对结节性输卵管峡炎的患者试行了再通术，尽管使用了超柔导丝及导管，但只有72%的再通率，输卵管穿孔率达14%，对输卵管手术后重新梗阻的尝试结果也有30%的成功率。

    四、并发症及安全性

    1.输卵管穿孔  此症多发生于输卵管内病变严重，粘连紧密的情况下。穿孔率为3%左有。由于穿孔直径甚小，多为0.038cm的导丝所致，一般无明显的临床症状，无需特别处理。

    2.输卵管妊娠  输卵管再通术后的发生率约为5%-13%，病变均在壶腹部，远离再通部位。Thurmond报道了再通术后的31例妊娠中有5例为宫外孕，占妊娠总数的16%。这些患者均存在输卵管远端病变，另26例输卵管正常的病人均为宫内妊娠。这提示除输卵管近端梗阻外，其远端亦有病变，从而导致了宫外孕的发生。因此，对再通术的妊娠应予以密切监测，早期诊断宫外孕，以采取有效的保守治疗。

    3.再次梗阻  妊娠多发生于术后第6- 12月，若1年仍未，50%应考虑再次梗阻，梗阻的原因可能是输卵管内重新出现了与前类似的病变，重复梗阻的病人再次接受再通术后不久获得妊娠，证实这一推论。病变的再次发生，可能是炎症未治疗所致。另外，距半年未能妊娠，还应考虑是否存在盆腔病变，应及时行腹腔镜检查。

    4.射线对卵巢功能的不良影响  普通的子宫输卵管造影检查时，病人所接受的放射剂量经阴道测量为（231 -535）×10-5Gy（231-535mrad），此剂量对患者的生育功能和胎儿的正常发育是否有不良影响是一个十分复杂的问题。Goldberg对 58例在子宫输卵管造影检查当月即怀孕的妇女进行了追踪随访，发现除5例自然外，其他胎儿均未发现发育异常。他们认为，观察组的自然流产率不高于正常人群，子宫输卵管造影检查时，病人所接受的放射剂量不会对胎儿造成不良影响。同前文献报告，经宫颈选择性输卵管造影及再通术，曝光时间为3-10，平均曝光时间为7，接受的放射剂量平均为12×10-5Gy（12mrad），该剂量在安全范围内，迄今为止，未见有胎儿发育异常的报道。